Handbuchrückmeldung

 

Problemstellung

Verordnungen können von Krankenkassen wegen formaler und inhaltlicher Fehler abgesetzt werden, so auch wenn die Unterbrechung einer Behandlung zu groß ist. Darauf hat jetzt die DAK-Gesundheit hingewiesen. Wird die Behandlung zwischen zwei Terminen länger als 14 Kalendertage unterbrochen, verliert die Verordnung für die noch verbleibenden Behandlungseinheiten ihre Gültigkeit. So steht es in § 16 Abs. 3 der Heilmittel-Richtlinien (HeilM-RL). Die Verordnung bleibt jedoch auch bei einer Unterbrechung von mehr als 14 Kalendertagen ausnahmsweise gültig, wenn dafür begründete Ausnahmefälle (s.u.) vorliegen. Was in den Rahmenverträgen aber fehlen würde, so die DAK, sei eine eindeutige Fristenregelung für diese Ausnahmen. Deshalb hat die DAK Gesundheit festgelegt, wann Unterbrechungsfristen überschritten sind und deshalb die Abrechnung geprüft und ggf. Rechnungen korrigiert werden sollten:

  1. Eine Behandlungsunterbrechung ohne Begründung dauert länger als 14 Tage.
  2. Eine Behandlungsunterbrechung mit der Begründung „therapeutisch indizierte Behandlungsunterbrechung in Abstimmung mit dem verordnenden Arzt“ dauert länger als 28 Tage.
    Wichtig: Gibt es eine Absprache zur Unterbrechung mit dem behandelnden Arzt, sollte das auf der Verordnung dokumentiert sein.
  3. Eine Behandlungsunterbrechung mit der Begründung „Krankheit des Patienten/Therapeuten“ dauert länger als 28 Tage. Wichtig: Gibt es eine Absprache zur Unterbrechung mit dem behandelnden Arzt, sollte das auf der Verordnung dokumentiert sein.
  4. Eine Behandlungsunterbrechung mit der Begründung „Ferien bzw. Urlaub des Patienten/Therapeuten“ dauert länger als 28 Tage.

Wird die Behandlung mehr als 28 Tage unterbrochen, verliert die Verordnung für die noch nicht in Anspruch genommene Behandlung ihre Gültigkeit.

Hinweis

Die Unterbrechungsfrist beginnt mit dem Folgetag der zuletzt in Anspruch genommenen Behandlung.

Beispiel: Letzter Behandlungstag vor dem Urlaub des Patienten ist der 10.05.2016:

  • Die 28-Tage-Frist beginnt am 11.05.2016 und endet am 07.06.2016.
  • Spätester Termin für eine Fortsetzung der Behandlung ist der 08.06.2016.
  • Wird die Behandlung später fortgesetzt, wird die Rechnung dafür seitens der Kasse korrigiert.

Lösung

Termine, die in der Folge die Verordnungsregel verletzen, werden im Leistungsnachweis rot gekennzeichnet. Geht man mit der Mouse über eines solchen Bereich wird der Grund für die Fehlerprüfung in einem Kontextfenster angezeigt.


Beschreibung

(a) Im geöffneten Vorgang geht man auf die Registerkarte 'Leistungsnachweise', öffnet dann über den Button 'Übersicht' die Termindetails und markiert mit einem Häkchen, den oder die Termine, die von einer Unterbrechung der Regelverordnung betroffen sind und trägt den sogenannten Unterbrechungsgrund am Termin ein.

(b) Per Heilmittelgesetz sind dafür nur 3 Gründe, die nicht erweiterbar sind, vorgegeben.1.) Urlaub 2.) Krankheit 3.) therapeutisch indiziert

(c) Therapeuten sind darüber hinaus gefordert, den Unterbrechungsgrund auch auf der Verordnung(Rückseite) zu kennzeichnen und den Grund dafür anzugeben.

(d) Generell sollte die Vorgabe des Arztes für die wöchentliche Behandlungsfrequenz (1 mal pro Woche, 2 mal pro Woche) beachtet werden. Für den Kostenträger ist das Minimum aber insofern nicht entscheidend, als ja immer bis zu 14 Tagen unterbrochen werden kann. Das Maximum pro Woche ist aber bindend.

(e) In AMPAREX kann, in den Filialketteneinstellungen auf der Seite Vorgang, die Einstellung 'Minimum pro Woche für Therapie ignorieren' gesetzt werden. Somit wird die Mindestanzahl pro Woche nicht mehr geprüft, nur der 14 Tage Unterbrechungszeitraum greift → Vorgang | Filialverwaltung

(f) Bei der Vorgabe von 2 mal pro Woche, kann eine zusätzliche Prüfung erfolgen, dass Termine nicht mehr als 5 Werktage auseinander liegen. Das wurde von Therapeuten bei uns so gewünscht, es ist aber nicht ganz klar woher diese Vorgabe kommt.

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